Использование мезенхимальных стволовых клеток костного мозга (МСК, MSC) при лейкемиях и других гемобластозах является одним из наиболее сложных и спорных направлений клеточной терапии. Важно разделять два принципиально разных подхода:
- МСК как поддерживающая терапия после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) — уже применяется в клинической практике для отдельных показаний.
- МСК как противоопухолевая терапия самой лейкемии — убедительных доказательств эффективности пока нет, и этот подход остается экспериментальным.
При каких заболеваниях изучались МСК?
- Острый миелоидный лейкоз
- Острый лимфобластный лейкоз
- Хронический миелоидный лейкоз
- Хронический лимфолейкоз
- Множественная миелома
- Неходжкинские лимфомы
- Миелодиспластический синдром
- Апластическая анемия (не является раком крови, но тесно связана с трансплантацией костного мозга)
Основное направление применения
После аллогенной трансплантации костного мозга пациентам могут вводить МСК для:
- лечения тяжелой реакции «трансплантат против хозяина» (GVHD);
- ускорения восстановления костного мозга;
- уменьшения воспаления;
- улучшения приживления гемопоэтических стволовых клеток.
Именно здесь накоплен наибольший клинический опыт.
Почему вообще возник интерес к МСК?
МСК обладают выраженными иммунорегуляторными свойствами.
Они способны:
- снижать продукцию провоспалительных цитокинов;
- подавлять чрезмерную активность Т-лимфоцитов;
- стимулировать образование регуляторных Т-клеток;
- уменьшать повреждение тканей после химиотерапии;
- поддерживать восстановление костномозгового микроокружения.
Поэтому они могут быть полезны после высокодозной химиотерапии и трансплантации.
Но есть и серьезная проблема
Лейкемические клетки также живут внутри костного мозга.
МСК являются частью их микроокружения.
Это означает, что они потенциально могут:
- защищать опухолевые клетки;
- уменьшать эффективность химиотерапии;
- способствовать лекарственной устойчивости;
- поддерживать минимальную остаточную болезнь.
Именно поэтому использование МСК требует большой осторожности.
Что показывают исследования при различных заболеваниях?
1. Острый миелоидный лейкоз (AML)
Это наиболее изученная модель.
Исследования показали, что МСК могут:
положительно
уменьшать токсичность лечения;
способствовать восстановлению кроветворения;
снижать риск GVHD.
Но одновременно:
могут выделять факторы (например CXCL12, IL-6, VEGF, TGF-β), поддерживающие выживание бластных клеток и их устойчивость к терапии. Экспериментальные работы указывают на такую возможность, хотя клиническое значение зависит от конкретной ситуации.
Поэтому МСК обычно не используют как средство лечения самого AML вне клинических исследований.
2. Острый лимфобластный лейкоз (ALL)
Похожие результаты.
МСК помогают:
- быстрее восстанавливать костный мозг;
- уменьшать осложнения трансплантации.
Однако имеются данные, что микроокружение, создаваемое МСК, может способствовать сохранению части лейкемических клеток, поэтому самостоятельной противолейкозной терапией они не считаются.
3. Множественная миелома
Здесь ситуация особенно сложная.
Собственные МСК пациентов часто изменены самой болезнью.
Они могут:
- стимулировать рост миеломных клеток;
- усиливать образование новых сосудов;
- способствовать разрушению костей.
Поэтому применение МСК при миеломе требует особой осторожности и не является стандартом лечения.
4. Миелодиспластический синдром (MDS)
Имеются исследования, в которых:
- вводили МСК вместе с трансплантацией;
- изучали восстановление кроветворения;
- оценивали иммуномодуляцию.
Результаты неоднозначны, и этот подход остается исследовательским.
Что известно о безопасности?
Крупные обзоры и метаанализы не показали убедительного увеличения частоты рецидивов лейкозов при использовании МСК для лечения GVHD или поддержки после трансплантации, однако большинство исследований имеют ограниченные размеры выборок и относительно небольшой срок наблюдения. Поэтому продолжается длительный мониторинг безопасности.
Почему многие исследователи предпочитают донорские МСК?
У больных лейкемией собственные МСК могут иметь нарушения:
- измененную экспрессию генов;
- признаки старения;
- сниженный регенеративный потенциал;
- аномальную выработку цитокинов.
Поэтому чаще исследуются:
- аллогенные МСК здоровых доноров;
- клетки из банков клеточных препаратов.
Есть ли данные именно по МСК костного мозга?
Да.
Большинство ранних клинических исследований проводилось именно на:
- МСК костного мозга;
- значительно позже появились МСК из жировой ткани;
- затем — МСК из пуповины;
- далее — МСК плаценты.
До сих пор МСК костного мозга остаются наиболее изученным источником при трансплантации.
Современные направления исследований
Сейчас активно изучаются не столько сами клетки, сколько:
- экзосомы МСК;
- секретом МСК;
- генетически модифицированные МСК, способные доставлять противоопухолевые молекулы непосредственно в костный мозг;
- комбинации МСК с иммунной терапией.
Такие подходы призваны сохранить полезные иммунорегуляторные свойства МСК, но уменьшить риск поддержки опухолевых клеток.
Практический вывод
Ситуация | Данные |
Лечение самой лейкемии МСК | Нет доказанной эффективности; не является стандартом |
Лечение GVHD после трансплантации | Есть клинический опыт и применение в отдельных случаях |
Восстановление кроветворения после ТГСК | Изучается, результаты в целом обнадеживают |
Риск стимуляции опухоли | Теоретически и экспериментально возможен; требует осторожности |
Использование после достижения ремиссии | Изучается, но проводится преимущественно в рамках специализированных протоколов |
МСК костного мозга | Наиболее изученный источник среди всех типов МСК |
В целом, современные данные поддерживают использование МСК не как средства лечения лейкемии, а главным образом как вспомогательной клеточной терапии для уменьшения осложнений трансплантации и содействия восстановлению кроветворения. При этом решение о применении должно приниматься индивидуально, с учетом типа заболевания, статуса ремиссии, риска рецидива и опыта центра трансплантации.
